ביטוח בריאות הוא אחת מן הזכויות החשובות המוענקות מתוקף החוק לכל עובד שכיר בישראל.
אולם כיום, מלבד זכאותו הבסיסית של עובד שכיר לתשלום דמי ביטוח בריאות מצד מעסיקו, עולה צורך נוסף למימון שירותי בריאות מורחבים, אשר אינם כלולים בסל הבריאות הבסיסי המוענק לעובד. שירותים אלו, הנם מנת חלקם של חברות הביטוח, המציעות חבילות מגוונות של ביטוחי בריאות, שייעודם להעניק כיסויי מקיף ומורחב למבוטחים, בשעת הצורך. לאור דברים אלו, מאמר זה, מבקש לדון במכלול זכויותיו של העובד השכיר בנושא ביטוח בריאות, ולבחון את האספקטים השונים הנכללים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
מהו חוק ביטוח בריאות ממלכתי ?
חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1995) הנו החוק המעגן את זכאותו הבסיסית של כל תושב בישראל לקבלת שירותי בריאות כלליים על ידי קופות החולים. החוק חוקק ביוזמתו של השר חיים רמון ולאור המלצות ועדת נתניהו, ויצר רפורמה בנושא מימון שירותי הבריאות בישראל. שכן, טרם חקיקת החוק, היו שירותי הבריאות של קופות החולים, מותנים בתשלום דמי חבר לארגון העובדים השולט, מצב אשר גרם לכך כי אזרחים שלא שילמו דמי חבר, לא היו זכאים לשירותים אלו. אולם כיום, המצב הפוך, מכיוון שבשל חוק בריאות ממלכתי, גביית של דמי ביטוח הבריאות נעשית באמצעות המוסד לביטוח לאומי, המפריש בכל חודש, חלק יחסי ממשכורתו של העובד לטובת קופות החולים.
זכויות המבוטח הכלולות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי:
1.על פי הוראות חוק זה, זכאי כל תושב במדינת ישראל לקבל שירותי בריאות, אלא אם הוא זכאי לקבלת שירותים אלו , מתוקף חוק אחר החל עליו.
2.תושב אשר מלאו לו 18 שנים, חייב להירשם כחבר בקופת חולים, אולם הוא רשאי לבחור את קופת החולים בה יהיה חבר, כראות עיניו וללא הגבלה של גיל או מצב בריאותי (זאת בניגוד לחברות הביטוח הפרטיות, אשר בהן מוטלת חובת הדיווח על המצב הבריאותי, ואף ניתן פרק זמן של אכשרה, המבטיח כי במשך תקופה של כ- 90 יום, מיום החתימה על החוזה, המבוטח לא יוכל לתבוע כסף בעבור אירוע ביטוחי שארע בתקופה זו). בנוסף לכך ובהתאם לפרטי החוק, זכאי כל חבר לעבור לקופת חולים אחרת, ללא תנאים מקדימים.
3.כל מבוטח זכאי לקבל את מלוא שירותי הבריאות, המוענקים על פי חוק לתושבי מדינת ישראל, בהתאם לסל הבריאות הקבוע בחוק, בסביבת מגוריו ובאיכות רפואית הולמת.
4.כל מבוטח זכאי להגנה על פרטיותו, על כבודו ועל דיסקרטיות רפואית.
5.באם פגעו באחת מזכויותיו של המבוטח, הוא רשאי להגיש תלונה, קבילה או תביעה כנגד טיפול לא הולם.
6.אומנם, משולמים דמי ביטוח בריאות בסיסיים על ידי המוסד לביטוח לאומי, אולם לא די בתשלום זה כדי לכסות את מכלול השירותים המוצעים לחבר בקופת חולים, עובדה המצריכה תשלום נוסף לתוכניות של ביטוח משלים.
מהם השירותים הכלולים בסל הבריאות הממלכתי?
במסגרת סל שירותי הבריאות הממלכתיים, אנו מבחינים בין שני סוגים של שירותים רפואיים, להם זכאי כל מבוטח, מתוקף חוק ביטוח בריאות, והם:
א.סל שירותי הבריאות הנמצאים תחת אחריותו של משרד הבריאות -
במסגרת שירותי הבריאות המוענקים במימון משרד הבריאות, נמנים השירותים הבאים (כללי בהחלט): רפואה מונעת לגילוי מחלות, חיסונים, טיפת חלב והתפתחות הילד, אשפוז סיעודי במקרים של מחלות כרוניות, המצריכות טיפול ומעקב צמוד של 24 שעות ביממה, שירותי בריאות הנפש- אשפוז פסיכיאטרי, שיקום פסיכיאטרי ועוד, מכשירים לשיקום, להליכה ולניידות ועוד.
ב.סל שירותי הבריאות הנמצאים תחת אחריותם של קופות החולים -
במסגרת שירותי הבריאות המוענקים במימון קופות החולים, נמנים השירותים הבאים (כללי בהחלט): טיפול ואבחון רפואי בקופות חולים, מרפאות חוץ, בתי חולים, מעבדות ומכונים.
התייעצות עם רפואה מקצועית, תרופות לפי מרשם, אשפוז בבתי חולים, ציוד רפואי, ניתוחים, גנטיקה, הריון ולידה, שירותי סיעוד, התפתחות הילד, מקצועות פרא רפואיים, גריאטריה ושיקום, אבחון מוקדם של מחלות ממאירות, ועוד.
על מי מוטלת חובת התשלום עבור דמי ביטוח בריאות?
ראשית, תשלום דמי ביטוח בריאות הנו חובה. שנית, פרוצדורת הגבייה של דמי הביטוח הלאומי דומה לפרוצדורת הגבייה של דמי ביטוח בריאות. כלומר, כאשר מדובר בעובד שכיר, אזי על מעסיקו מוטלת החובה לשלם למוסד לביטוח לאומי, דמי ביטוח בריאות עבור כל אחד מעובדיו, כניכוי ממשכורתם.
לעומת זאת, כאשר מדובר בעצמאי, אזי עליו לשלם דמי ביטוח בריאות עבור עצמו, בדיוק כשם שמשלם דמי ביטוח לאומי.
* אי תשלום של דמי ביטוח בריאות מצד מעסיק או מצד עצמאי, גוררת אחריה סנקציות וקנסות.
מי זכאי לפטור מתשלום דמי ביטוח בריאות?
בהתאם להוראות החוק, מבוטח אשר אין לו הכנסות, כיוון שאינו עובד או אשר הכנסותיו אינן עולות על 5% מממוצע השכר במשק, הנו זכאי לפטור מתשלום דמי בריאות, לרבות: עקרת בית, אשר בעלה מבוטח בביטוח בריאות. ילדים מתחת לגיל 18, חיילים בשירות סדיר, עולים חדשים (עד 12 חודשים בארץ), אסירים ועצירים המרצים עד 12 חודשים ויותר.
מהו שיעור דמי ביטוח בריאות ?
שיעור דמי ביטוח בריאות, המנוכים משכרו של עובד שכיר יחושבו כך:
חישוב מס בריאות יעשה ביחס לשכר הממוצע במשק העומד על: 3710.18 ₪.
לפיכך, במידה ושכר העובד הנו נמוך מחציו של השכר הממוצע במשק, אזי שיעור דמי הביטוח יהיה: 3.1%.
אולם, במידה ושכר העובד הנו גבוה מחציו של השכר הממוצע במשק (עד פי 5 מהשכר הממוצע במשק), אזי שיעור דמי הביטוח יהיו: 4.8.
מגבלות החוק בנושא ביטוח בריאות:
על אף העובדה, כי חוק ביטוח בריאות מעניק מענה רפואי רחב לאזרחי ישראל, עדיין ניתן לראות כי רשימת התרופות הכלולות בסל, הנה חלקית, ואינה מספקת מענה שווה לחולים כרוניים, הזקוקים לסבסוד של טיפולים או תרופות יקרות, אשר אינן כלולות בסל, עובדה הגורמת להיווצרותם של פערים סוציו אקונומיים נוספים גם במישור הבריאותי. כך קורה כי, לעיתים קרובות מיעוטי יכולת אינם מסוגלים לבטח את עצמם בביטוחי בריאות פרטיים ובביטוח חיים, ביטוחים אשר יקנו להם את מירב ומיטב הטיפולים להם הם זקוקים, לרבות, טיפול תרופתי יקר, ניתוחים מתקדמים או הטסת חולה לטיפול רפואי בחו"ל יחד עם משפחתו, שלרוב מותנים ביכולת כספית גבוהה, ולכן אינם מנת חלקם של מעוטי יכולת.
בהתחשב בעובדות אלו, קיימת חשיבות רבה לעשיית ביטוח בריאות פרטי, באחת מחברות הביטוח הידועות (כגון: הפניקס, הראל, מגדל, כלל ועוד) כדי להבטיח את בריאותכם.
למידע נוסף בנושא ביטוח בריאות היכנסו לאתר משרד הבריאות
לקבלת מחשבוני בריאות היכנסו ל -Ynet
ולייעוץ והשוואת מחירים של ביטוחי בריאות היכנסו לאתר מבוטח.
